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efvslon·每天注射40单位胰岛素血糖不达标,停掉胰岛素后反而好了怎么回事

2020-01-11 14:25:56

efvslon·每天注射40单位胰岛素血糖不达标,停掉胰岛素后反而好了怎么回事

efvslon,63岁的糖友老陈经人介绍,来住院了。

已经是15年糖龄的老陈,还是第一次和我见面。或许是给足了介绍人情面,也或许是对我的第一次问诊感兴趣,安定的在这里住了下来。这已经是10天前的事。

老陈是个大块头,170cm的身高,住院时体重居然有98kg,腰围就有114cm,细心的杨大夫计算了他的bmi,是33.9kg/m2。老陈风趣的说,“都是打针打的,肚子溜圆“”。

胰岛素注射的圈圈,提示糖尿病教育任重而道远

原来在15年的病程了,胰岛素始终占据着主导,近三年使用的是门冬胰岛素30注射液,每天早晚20单位。血糖不好,体重又涨了10多斤,血压也变得非常难以控制.住院时血压竟然是170/113mmhg,是3级高血压。

我首先摆明了我的观点:如果糖尿病治疗使得胖的更胖、瘦的更瘦,即使血糖良好,也是不及格的分数。

他好像对这句话很感兴趣。

本来就胖的体型,又增加了一环,这是明摆着的了。那么血糖是否良好呢?住院后糖化检查结果8.4%,对于一个仅有63岁,还算不上是老年的糖友,很显然是不理想的控制结果。

然后我问及了一个非常重要的问题:是否有低血糖?

因为胰岛素和磺脲类是比较容易发生低血糖的,而低血糖的预防性进餐或治疗性进餐,常常是体重增加的最重要因素。而使用胰岛素发生低血糖的风险,又以预混胰岛素为最。(见下图)

老陈体重增加,是否真的与此相关呢?

经过询问,我的猜测得到了验证:老陈经常上午11点感觉很想吃东西,睡前也是这样,还有几次夜间1-3点突然醒来心慌、出冷汗。其实,这些时候都是预混胰岛素的低血糖易发时间。

可惜他没有测血糖。

那可咋办啊?

“我想把您的胰岛素停掉”,我的语气跟坚定。我看到他眼中突然一亮,接着说,“但是您必须按照我说的做”。

糖尿病的诊疗是以患者为中心的,这是指南的精神,我咋能让病人必须听我的?

这是一种霸气,但是在一些时候,是会坚定患者信心的。“医生这么有底气,肯定行”。

面对困惑的年轻医生,我重申的我的想法:

对于肥胖糖友,治疗上要尽量选择不增加体重甚至减轻体重的药物。该患者肥胖,bmi33.9,如果没有禁忌,要把二甲双胍作为治疗的基础,并且要用到每天1500-2000mg。

如果血糖不达标,可以加用的药物还有:dpp-4抑制剂、糖苷酶抑制剂、glp-1受体激动剂以及sglt2抑制剂,这些药物对体重而言都是ok的。

如果仍然血糖不理想,再考虑磺脲类或胰岛素制剂,但是,位置应该靠后。患者既往胰岛素治疗,或是因为低血糖问题,或是高胰岛素血症问题,食欲很好,吃得很多,必须改变这种结局。

停用胰岛素增加二甲双胍以后,患者食欲应该会有改善,我们还要做好患教,合理饮食和运动,提高患者体重管理的意识。

住院两天后的检查结果,脂肪肝、颈动脉内中膜增厚、肝肾功能正常,acr40mg/g,空腹胰岛素33.59uu/ml。胰岛素抵抗指数(haffner)计算:33.59x9.69/22.5=14.47(胰岛素抵抗明显)

10天过去了,今天患者的空腹血糖是6.5mmol/l,血压119/84mmhg。目前的药物是:二甲双胍缓释片,每天2000mg(医嘱只能写1500mg,否则是超说明书用药了),维格列汀50mg,每日一次。当然还有降压药、调脂药和阿司匹林。

真的就把40单位胰岛素给停了,关键是血糖良好。

两天后,老陈就要出院了。我告诉他:一定要注意减肥,如果能在一年内把体重降低15公斤,很可能就不需要吃药也能把血糖、血压控制良好。

老陈,成功来源于您的信任和努力,加油!

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看似平淡无奇的糖尿病,绝对不是吃点药、打点针、测测血糖那么简单。诊疗中的任何一个细节出现异常,都可能会导致最后结局的不同。

就像上面老陈的腹部,胰岛素注射的“圈圈”,虽然说明了患教工作的任重道远,虽然对于他而言,已经不再注射胰岛素。但是,在一个糖友个体身上,很可能就是这么一点点看似无关紧要的问题,就导致了血糖的失控。。

所以,如果是糖友的您,对自己的血糖很不满意,我真的希望您能做好病情记录,到这里面诊而不是网上咨询活百度。有时候,1-2天的观察就能找到问题的根源。

本文作者:陈刚大夫

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